Nós e Sutura

TIPOS DE NÓS

O nó cirúrgico tem como característica a sequência de seminós simples que varia de acordo a sua conformação. O seminó simples se estabelece através do primeiro tempo de um nó e é alcançado pela laçada com o fio. Por meio do seminó simples pode se realizar cinco tipos:

• Nó antideslizante ou quadrado

É considerado o nó básico de uso comum nas cirurgias. Se caracteriza pela realização de 2 seminós simples, em que duas meia voltas estão em direções opostas. Após a realização dos seminós, o nó não sofre mais relaxamento. Os dois seminós podem ter a contribuição de mais um seminó como segurança.

• Nó deslizante, comum ou torto

Se inicia com um seminó simples que sofre sobreposição de outro nó, sem que as meias voltas estejam em direções opostas. O primeiro nó é o quadrado, que é considerado o de contenção, o segundo seminó que tem como o objetivo de fixação é feito no mesmo sentido que o primeiro e o terceiro seminó considerado de segurança.

• Nó duplo ou do cirurgião

Caracteriza-se por duas voltas primárias na primeira meia volta, em seguida a segunda meia-volta é colocada em direção contraria, bem semelhante ao nó quadrado. É um nó utilizado quando precisa-se de tensão sobre a estrutura, sendo utilizado em grandes vasos. Contudo, tem como desvantagem um volume maior e dificuldade de aperta-lo podendo ocasionar a quebra do fio.

• Nó em roseta

Indicado para fixar extremidades de fios utilizados para suturas intradérmicas. Regularmente é utilizado com um auxílio de um instrumental, sendo considerado uma técnica mista.

• Nó por torção

Técnica realizada por meio de fios metálicos, através da torção do fio de forma helicoidal nas extremidades. O corte das suas extremidades devem ocorrer no sentido perpendicular e com curvatura para dentro da alça do seminó a fim de diminuir o atrito com os tecidos. Durante a realização dos nós a troca das mãos devem ser realizadas ou o cruzamento dos fios.

Técnica para execução dos nós cirúrgicos

A técnica para execução dos nós podem ser divididas em três tipos:

-manuais: utiliza-se apenas as mãos para a técnica.

-instrumentais: utiliza-se pinças ou porta-agulhas para apreensão das extremidades dos fios.

-mistas: utiliza-se as mãos e os instrumentais simultaneamente.

Se liga!!

Todas as técnicas de nó podem utilizar as três técnicas de execução.

Na literatura duas "leis dos nós" são relatadas, a de Livingston:

-mãos opostas realizam movimentos iguais para um nó

-após a realização do primeiro seminó a ponta do fio que muda de lado, deve retornar para o lado inicial para realizar o segundo seminó.

E a de Pauchet: o terceiro quirodáctilo é o responsável pela formação da alça que irá formar o seminó.

Na figura a seguir observa-se o primeiro seminó com a mão direita e o segundo seminó não deslizante. Lembrando que, o primeiro seminó é feito com a mão direita e o segundo com a mão esquerda ou vice-versa.

Se liga!!

O fio que estiver com a mão ativa, a exemplo a mão direita, deve ficar abaixo do fio que está com a mão esquerda, proporcionando um nó seguro.

O método dos nós cirúrgicos possuem variações em decorrência do cirurgião e o local onde são realizados. Na figura 30.10, observa-se uma técnica em que o dedo indicador é habitualmente utilizado.

A técnica que utiliza o dedo indicador pode ser bastante utilizada para a realização do segundo seminó. Inicialmente o primeiro seminó, realizado com a mão direita manuseada sobretudo com o dedo médio e posteriormente o fio é cruzado para a confecção do segundo seminó. Na imagem a seguir observa-se o nó do cirurgião pela técnica de Pauchet.

TÉCNICA DE SAPATEIRO:

Essa técnica é de lenta elaboração, possui baixa tensão e os fios ficam esticados durante a elaboração. Uma técnica que não é realizada rotineiramente pelos cirurgiões por conta das situações e locais que não são necessários, mas se for de importante atuação é fácil de ser realizada.

NÓ SEMIDESLIZANTE:

É muito fácil a sua confecção, economiza material de sutura e principalmente os fios. Para realização desse nó, o fio para fazer a alça do primeiro seminó não pode ser cruzado, sendo assim demonstrado nas ilustrações abaixo:

COMO REALIZAR O SEGUNDO SEMINÓ?

Pode-se realizar de duas maneiras, sendo a primeira a utilização da alça do segundo seminó e a segunda opção se o fio não for muito longo, é necessário pegar as extremidades do primeiro seminó. Essa segunda opção para realização do segundo seminó é de suma importância redobrar os cuidados para não fazer cruzamento do instrumento no momento de fixação.

FIQUE LIGADO: Quando passamos a mão duas vezes sobre o eixo do fio para realizar a técnica, obtemos a alça dupla e o resultado do primeiro seminó será um nó de cirurgião que é inverso e sem cruzamento de fio. Para confecção do segundo seminó é feito o uso da alça única.

LIGADURAS DE VASOS E DUCTOS:

É um procedimento utilizado em larga escala pelos cirurgiões e que tem como principal instrumento a pinça hemostática.

O QUE VAMOS FAZER E ORGANIZAR NESSE PROCESSO?

1. Solicitar o material adequado

2. Sempre posicionar o fio atrás da pinça

3. Realizar tensões moderadas durante o procedimento

4. Designar que o auxiliar use pinça hemostática com a concavidade voltada para cima para que a passagem do fio seja facilitada e o nó cirúrgico seja preciso na sua fixação.

LIGADURAS EM CONCAVIDADES:

Tem como exemplo a hemostasia em cavidades abdominais

DESTRINCHANDO UM POUCO O PROCESSO:

É aplicado uma pinça hemostática no vaso para interromper a hemorragia, por conseguinte é fixado um fio na extremidade de uma pinça longa (pode ser denominada Crile ou Schnidt) e posteriormente a realização da hemostasia definitiva.

AÇÃO DA TÉCNICA: Uma mão segura a pinça e a outra segura a extremidade do fio que vai ser passado atrás da pinça, logo em seguida é disposto o nó cirúrgico com auxílio da pinça, onde é feito fora da cavidade. Já o próximo passo é feito o segundo seminó.

IMPORTÂNCIA DO DEDO INDICADOR: A utilização dessa técnica é bastante coerente pois na sua realização o dedo tem a função de empurrar o nó até a posição desejada e a outra mão que tem pinça vem para fora fazendo com que o dedo indicador faça o movimento contrário e empurre o seminó para o local definido( ilustração que demonstra é a oitava imagem).

ATENÇÃO: Anteriormente foi elencado a participação do primeiro auxiliar que além de executar alguns movimentos com a pinça tem também a principal função de verificar o tamanho do fio utilizado, garantindo a disposição dos seminós e que trações bruscas não aconteçam.

SUTURAS:

A sutura é a união das estruturas teciduais do organismo que possuem posições de nós e é imprescindível para uma boa cicatrização

TIPOS:

- Contínua: Ocorre a continuidade dos fios e suas alças são formadas tanto no início quanto no final.

- Descontínua: Quando as alças formadas correspondem a um nó

DIRETRIZES DA SUTURA:

1. Manipulação e apresentação dos tecidos

2. Agulhas no porta agulha

3. Simetria na direção da linha de sutura

4. Transfixionar as bordas

5. Retirar a agulha

6. Eliminar o fio cirúrgico que sobrou

MANIPULAÇÃO E APRESENTAÇÃO DOS TECIDOS:

O início de uma sutura é determinado pela apresentação das bordas, sendo primeiro uma e em seguida a outra pois acaba por facilitar a transfixação e também a finalização do procedimento.

QUAIS AS PINÇAS UTILIZADAS?

- Pinça de Adson (sem dentes): Sutura em tecidos friáveis

- Pinça dente de rato: Sutura tecidos resistentes

Obs: Evitar a tração das bordas com a utilização de pinças elásticas, utilizando se necessário os afastadores delicados de Gillies.

COLOCAÇÃO DA AGULHA NO PORTA AGULHA, COMO É FEITO?

- Agulha presa na porção média da agulha

- Ponta direcionada para cima e esquerda

Obs: Momentaneamente pode ser colocada ao lado direito do porta agulha

- Agulha pode ser direcionada em vários ângulos em detrimento ao porta agulha

Obs: Se a agulha estiver com aspecto distinto ou ficar deformada pode significar que o material não é de qualidade ou o profissional está inserindo muita pressão na hora manuse

DIREÇÃO DA LINHA DE SUTURA

Geralmente, cirurgiões destros realizam a direção da direita para esquerda, com a pinça sendo sustentada pela mão esquerda.

Nas agulhas curvas o sentido da sutura é da borda distal para o proximal.

Nas agulhas retas o sentido da sutura é da borda proximal para a distal.

Nas suturas contínuas são realizadas o primeiro plano da direita para a esquerda e o segundo plano com direção invertida.

TRANSFIXAÇÃO DAS BORDAS

Passar a agulha pelas duas bordas pode ser feita em um ou dois tempos.

Em um único tempo é mais rápido, mas só deve ser feito quando a agulha tiver tamanho suficiente para atravessar as duas bordas e quando os tecidos sejam pouco resistentes.

Em dois tempos é mais demorado, deve ser feito sempre que a agulha não tenha tamanho suficiente e quando os tecidos são mais rígidos e/ou resistentes.

EXTRAÇÃO DAS AGULHAS

A saída das agulhas deve ser feita de acordo com a forma e com a direção de suas pontas.

Assim, uma agulha curva deve ser tracionada para cima e a agulha reta deve ser tracionada adiante.

Se liga!! Caso seja uma agulha curva utilizada juntamente com um porta agulha, o mesmo deve ser utilizado para retirar a agulha, sempre respeitando os tempos utilizados na direção de colocação da agulha.

SUTURAS COM PONTOS SEPARADOS

A utilização do ponto separado, diferente do ponto contínuo, tem a vantagem de que em um eventual afrouxamento ou quebra de um nó não interfere no restante da linha de sutura, além de menor quantidade de linha de sutura na sua realização.

Além disso, por serem pouco impermeáveis, pode permitir uma possível drenagem de pequena quantidade de secreção acumulada.

Existem diversos tipos de pontos separados para a realização de suturas, e os mais freqüentemente utilizados são: (1) ponto simples; ( ponto simples invertido ou com nó interior; (3) ponto em "U" horizontal ou de colchoeiro; (4) ponto em "U" vertical ou de Donnatti; (5) ponto em "X"; (6) ponto em "X"com nó interior; (7) ponto helicoidal duplo; (8) pontos recorrentes ou em polia: Smead-Jones, Delrio, Wiley, Hans e Whipple; (9) ponto transfixante de estrutura tecidual; e (10) ponto de contenção ou retenção.

Ponto simples: comum ou invertido

É chamado de comum quando o nó se localiza acima ou externamente. É chamado de invertido quando localizado o nó internamente.

Ponto em “U” vertical de Donatti

Usado na pele, consistindo em duas transfixações: uma perfurante, incluindo a pele e a camada superior do tecido subcutâneo, entre 7 e 10 mm da borda, e a outra transepidérmica, a cerca de 2 mm da borda. Muito utilizado em suturas sob pequena tensão, ou quando os lábios da ferida tendem a se invaginar, promovendo excelente coaptação das bordas, mas com resultado estético inferior. Também promove boa hemostasia, sendo de particular interesse quando existe sangramento difuso subdérmico

Ponto em “U” horizontal ou de colchoeiro

Semelhante ao ponto de Donatti, diferindo apenas na posição horizontal da alça. É utilizado na pele, quando existe alguma tensão que impeça a perfeita coaptação das bordas. Geralmente, não propicia bom resultado estético. Também pode ser utilizado em estruturas mais frágeis, como tecido muscular, apenas para aproximação tecidual, sem qualquer tensão

Ponto em “X”: comum e invertido

Também chamados em "Z" ou "8" horizontal", cruzados ou de reforço; podem ser executados com os nós para dentro ou para fora, ficando sempre, porém, duas alças cruzadas, no interior ou fora do tecido. Em algumas situações, utilizados como pontos de transfixação para hemostasia, com ligadura em massa.

Ponto helicoidal duplo

Serão realizados dois pontos simples consecutivos, apoiando o fio em 2 locais diferentes na mesma borda, o que irá formar uma imagem de hélice. Como serão realizadas passadas duplas em ambas bordas, será chamado de helicoidal duplo. É mais utilizado em tecidos friáveis que tendem a fragmentação.

Pontos recorrentes ou em polia

Existe uma grande variedade desses tipos de ponto. São pontos em massa, que formam duas ou mais alças de fio. Utilizados geralmente em fechamentos complicados de parede abdominal.

Ponto transfixante de estrutura tecidual

É um ponto circular, no entorno de alguma estrutura como vasos. Utilizado normalmente para hemostasia com ligadura em massa ou em vasos de grosso calibre. O nó pode ser central ou lateral.

Ponto de contenção ou retenção (capitonagem)

Utilizado na ressutura de parede abdominal, fechamento de parede com grande distensão de alças intestinais, pacientes imunossuprimidos. Abrange toda a espessura da parede abdominal e pode ser confeccionado como um ponto simples ou em “U” horizontal. Com o objetivo de minimizar a impressão que deixa na pele, pode ser colocado no interior de tubos de plástico. Provoca um mau resultado do ponto de vista estético e razoável resultado funcional.

SUTURAS CONTÍNUAS

São rápidas e hemostáticas. Apresentam como desvantagens a utilização de maior quantidade de fios, favorecendo reação tecidual; e o fato de que se uma única laçada soltar ou partir, pode ocorrer a abertura total da ferida. Os principais tipos são: chuleio simples, chuleio ancorado, em barra grega, em bolsa, perfurante total invaginante, perfurante parcial invaginante, total não- invaginante, total não- invaginante ancorada, recorrente e intradérmica longitudinal.

Chuleio Simples (Sutura de Peleteiro)

Tipo de sutura mais fácil e de rápida execução, pode ser aplicada em qualquer tecido com borda pouco espessas e separadas. O fio deve ser guiado e segurado a alça com os dedos ou pinça, enquanto a agulha será puxada para fora, preparando para nova passada.

Chuleio Ancorado (ou Festonado)

Consiste na realização do chuleio simples, porém o fio, depois de passado, é ancorado na alça anterior ou a cada 4 ou 5 pontos. Empregado raramente.

Em barra grega (Sutura de Colchoeiro)

Também chamada de sutura em “U” horizontal. Pode ser utilizada em diversos planos teciduais. Na pele, pode ser intradérmica ou transdérmica, sendo que a última não determina bom efeito estético.

Em bolsa

É uma sutura circular invaginante com múltiplas indicações. Os pontos devem ser passados ao redor da estrutura que se deseja realizar a invaginação, ao apertar o nó deve-se introduzir para baixo da sutura.

Perfurante total invaginante ou de Connel- Mayo

Sutura invaginante, muita utilizada para cirurgia gastrointestinal. A técnica consiste na entrada da agulha na serosa, vai até a mucosa e volta pela serosa do mesmo lado. Depois disso, na borda oposta, repete-se o procedimento.

Total não- invaginante ou de Schmieden

Utilizada para sutura em tecido gastrointestinal que tem a finalidade de evitar a inversão da mucosa. A agulha passa da camada muscular da mucosa até a serosa, de uma borda até a borda oposta.Quando esse procedimento é realizado com a ancoragem de cada ponto na alça do ponto anterior, é chamado de sutura total não-invaginante ancorada ou de Cúneo.

Recorrente ou de Smead-Jones

É uma sutura contínua em massa que envolve dois planos teciduais. A utilização se dá pela síntese conjunta no plano muscular com a aponeurose.

Intradérmica longitudinal

É uma sequência de pontos simples longitudinais que são alternados por dentro das bordas da pele. Resulta em boa captação de bordas, resultando em boa estética.

TIPOS DE SUTURAS PREFERENCIAIS EM DIFERENTES TECIDOS

Pele

- Pontos: separados simples ou de Donatti;

- Sem tensão;

- Fios não- absorvíveis ou absorvíveis em moderado/longo tempo; Diâmetro 4-0 ou 5-0;

- Efeito estético: sutura contínua intradérmica longitudinal, fio não absorvível ou absorvível em longo espaço de tempo, diâmetro 5-0 ou 6-0;

- Crianças e mucosas: categute simples ou cromado.

Tecido celular subcutâneo

- Pontos: simples separados;

- Fios: absorvíveis em médio espaço de tempo; Diâmetro 3-0 ou 4-0;

Aponeurose

- Pontos: contínuos interrompidos ou pontos separados;

- Fios: não- absorvíveis ou absorvíveis em longo espaço de tempo; Diâmetro: 0,1 ou 2;

Musculatura

- Pontos: simples ou em “U”;

- Fios: absorvíveis em curto ou moderado espaço de tempo; sem tensão; Diâmetro: 2-0 ou 3-0;

Peritônio

- Pontos: chuleios simples;

- Fios: absorvíveis em curto ou moderado espaço de tempo; Diâmetro 0 ou 2-0;

Vasos Sanguíneos

- Pontos: chuleio simples; pontos simples → vasos de pequeno calibre e crianças;

- Fios: não absorvíveis; Diâmetro 5-0 ou 6-0;

Tubo Digestório

- Pontos: sutura em um ou dois planos;

• plano extramucoso → pontos separados; fio não absorvível ou absorvível em médio ou longo prazo; chuleio simples;

• dois planos → chuleio simples com fios absorvíveis (mucosa) e fios não absorvíveis ou absorvíveis em médio ou longo espaço de tempo (seromuscular)

RETIRADA DOS FIOS DE SUTURA CUTÂNEA

Devem ser mantidos enquanto exercem a função de manter as bordas teciduais aproximadas. Após a retirada dos pontos, deve-se recomendar que o paciente evite movimentos bruscos na área.

Situações especiais: áreas de grande movimentação → suturas cutâneas devem ser retiradas mais tardiamente; feridas extensas → retirada alternada dos pontos.

Referências:

MARQUES, R.G. Técnica operatória e Cirurgia experimental. 1. ed. Rio de janeiro: KOOGAN, 2005, 948p.

Segue em anexo o resumo em pdf com imagens ilustrativas para melhor compreensão.

Resumo_Nós_e_Suturas.pdf

Fazer download de PDF • 12.27MB