Sangramento Uterino Anormal

Definição

Sendo uma das queixas mais comuns em consultórios, o sangramento uterino anormal (SUA) pode acometer todas as faixas etárias, sendo que cerca 50% das pacientes com SUA estão perto dos 45 anos de idade e 20% ainda são adolescentes.

O SUA é caracterizada como um sintoma e não um diagnóstico, com isso é muito importante que o médico observe a história anterior da paciente , em relação às suas características menstruais para definir se esse sangramento é normal ou anormal.

Para melhorar o entendimento do que seria um sangramento anormal, é preciso entender os padrões normais de um sangramento:

→ Em relação à quantidade a perda sanguínea é em torno de 40 mL;

→ A duração do fluxo menstrual gira em torno de 2 a 7 dias;

→ O ciclo menstrual é entre 21 e 35 dias;

Atenção!! Deve-se ficar atento às alterações de padrão.

Já para entender os padrões de sangramento anormal é necessário conhecer alguns conceitos:

→ Menorragia: é um sangramento uterino excessivo, obtendo mais de 80 mL por ciclo, ou prolongado ( >7 dias );

→ Metrorragia: ocorrência de sangramento em intervalos irregulares;

→ Menometrorragia: um sangramento prolongado em intervalos irregulares;

→ Oligomenorreia é um sangramento uterino com um intervalo maior que 35 dias;

→ Polimenorréia é ao contrário da oligomenorreia, o sangramento ele ocorre em um intervalo inferior a 24 dias;

→ Sangramento de escape seria quando ocorre um sangramento de pequeno volume antes do ciclo regular;

→ Amenorreia é a ausência de sangramento por 3 ciclos regulares ou 6 meses;

Etiologia do SUA

A causa do SUA pode ser de origem orgânica ou disfuncional.

Sobre os sangramentos uterinos de causa orgânica é necessário sempre pensar em um diagnostico de gestação, pois quando não diagnosticada ela causa um leve sangramento de início abrupto e anormal. Dessa forma , esse sangramento pode ser por motivos de descolamento de placenta, placenta prévia ou até mesmo uma doença trofoblástica.

Contudo a principal causa de SUA é a anovulia, e deve ser suspeitada quando ocorrer a falta de sinal clínico de ovulação, como a leucorréia (corrimento vaginal) , amenorreia e mastalgia (dor nos seios).

No exame físico ginecológico podemos observar a porção responsável pelo sangramento e assim achar pistas para a etiologia do SUA.

→ Cistos, condilomatose, câncer e DTS's são achados pertencentes à Vulva

→ Na vagina podem ser encontradas malformações vacinais, lacerações do homem, polipos, vaginose bacteriana, DST's, vaginite atrófica ou alguns trauma

→ No colo uterino pode-se encontrar algum tipo de câncer, endometriose, Doença inflamatória pélvica

→ No útero a presença de pólipos, hiperplasia endometrial, adenomiose e cervicite podem ser causa de SUA

Além de todas essas causas orgânicas a SUA pode decorrer do uso de alguns medicamentos, como os anticoncepcionais, terapia de reposição hormonal, DIU, anticoagulantes, tamoxifeno, corticoides e antipsicóticos.

Sangramento Uterino Disfuncional

O sangramento uterino disfuncional corresponde a um sangramento de origem endometrial na ausência de fatores orgânicos, causado por alterações neuroendócrinas que irão regular o ciclo menstrual. Suas 3 principais categorias são:

→Sangramento por privação de estrogênio: por ser um dos responsáveis pela angiogênese no endométrio, sua privação irá se desencadear um aumento no sangramento uterino. Ocorre devido à ooforectomia bilateral, irradiação sobre os ovários. Caso aconteça no meio do ciclo menstrual, ocorre por decaimento dos níveis desse hormônio no período pré-ovulatório.

→Sangramento por disruptura estrogênica: ocorre devido a uma hiperatividade do estrogênio no endométrio, fazendo um aumento na sua proliferação, só que sem aumentar a sua angiogênese. Com essa hiperatividade, irá ocorrer um maior tempo de amenorreia, que poderá vir seguida de sangramentos com uma grande perda de sangue

→Sangramento por disruptura progestogênica: ocorre devido a uso prolongado de progestágenos isolados, o que irá desregular a relação progesterona/estrogênio, causando a descamação.

→Também pode ser causado por atrofia endometrial devido baixos níveis de estrogênio.

Diagnóstico do SUA

Histerossonografia

A histerossonografia, também conhecida de SIS, é um método usado durante a US transvaginal que permite uma melhor visão do endométrio, dessa forma, por meio dessa técnica é possível diferenciar uma doença endometrial focal ou difusa. A histerossonografia é muito utilizada em estudos de ensaio clínico, pois possui uma maior sensibilidade para detectar as patologias endometriais. Para a sua realização, é recomendado ser feita nos 10 primeiros dias do ciclo menstrual.

Biópsia de endométrio

A avaliação histológica é o padrão-ouro para o diagnóstico de patologias endometriais , entretanto, a forma a ser realizada tal avaliação, modifica completamente o valor e o acesso ao exame.

A BE, deve ser realizada no 18° dia do ciclo menstrual, buscando principalmente a presença de células inflamatórias, sugerindo endometrite. A principal desvantagem desse método é que não fornece uma amostragem de todo o endométrio, podendo lesões focais passarem despercebidas . A vantagem é que o procedimento pode ser realizado em consultório, com baixo custo, sem anestesia e com boa tolerabilidade da paciente, minimizando assim os riscos.

Citologia endometrial

Consiste em um procedimento simples, seguro e de baixo custo, realizado em consultório, podendo ser indicado na investigação inicial do sangramento pós-menopáusico. Só deve ser valorizado nos casos de positividade para células malignas

Curetagem Uterina

É um método diagnóstico e muitas vezes terapêutico. Assim como a biópsia de endométrio, não fornece amostra endometrial adequada, subestimando lesões focais.

Apesar de fornecer maior quantidade de material que a BE aspirativa, requer geralmente anestesia geral, o que aumenta muito seus riscos e custos, não compensados pela sensibilidade e especificidade baixas desse exame.

Histeroscopia

Consiste em um exame de escolha para avaliação da cavidade uterina, pois, além da visualização direta do endométrio e da cavidade, permite biópsia dirigida, podendo ser também terapêutico na medida em que permite a excisão de pólipos, miomas e sinéquias e a realização de ablação endometrial.

Pode ser realizado no consultório, sem anestesia e quase sempre é bem tolerado. Além disso, diversos estudos já apontaram que nenhuma técnica disponível supera a sensibilidade e a especificidade da histeroscopia com biópsia dirigida.

Tratamento do SUA

Uma grande parte dos sangramentos disfuncionais são pequenos e não possuem tratamento estabelecido, apenas a descoberta da origem da causa. Entretanto, nas demais situações o objetivo do tratamento é o controle hormonal sobre o tecido endometrial. Em grande parte dos casos o tratamento hormonal é suficiente. A opção cirúrgica, é considerada como uma opção alternativa para o insucesso do tratamento conservador, seja por baixa tolerabilidade ou escolha da paciente. Deve-se estar atento para os casos em que a SUD seja recorrente, agravado ou persistente, o acompanhamento médico deve ser realizado, além de exames complementares para busca de outras patologias.

Atenção!! Mulheres com idade superior a 35 anos devem ter excluído o diagnóstico de patologia endometrial.

Tratamento não hormonal Anti-inflamatórios não esteroides

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são fármacos que possuem uma ação na vasculatura do endométrio e hemostasia por meio da redução no endométrio dos níveis de prostaglandinas, o que inibe a ciclooxigenase(COX). Esses fármacos são considerados uma opção para paciente que possuem ciclos ovulatórios com sangramento abundante. Os AINEs utilizados são os inibidores de COX 1( (indometacina, ibuprofeno, ácido mefenâmico, naproxeno, diclofenaco, ácido flufenâmico) ou COX 2(rofecoxib, celecoxib), não havendo evidência de superioridade entre eles.

Antifibrinolíticos

A porção endometrial uterina possui um sistema fibrinolítico ativo. A presença de sangramento menstrual elevado tem sido observado devido ao aumento nos níveis de ativadores de plasminogênio, que faz parte de um grupo de enzimas que causam fibrinólise. Os antifibrinolíticos agem inibindo os ativadores do plasminogênio. Tem sido observado a redução do sangramento menstrual, em uma média de 50%, na utilização de ácido tranexâmico, que pode ser considerado como uma primeira opção de tratamento.

Progesterona e progestágenos:

A progesterona é um hormônio esteroide e essencial para equilibrar o ciclo ovariano. Esse hormônio está sendo comumente utilizado para o controle da menorragia, que seriam menstruações de fluxos intensos.Sendo a progesterona capaz de controlar e coordenar o sangramento quando utilizada na fase lútea.

Atenção!! Alguns estudos têm mostrado que mulheres com sangramento menstrual excessivo apresentam ciclos ovulatórios normais. Nessas pacientes, a utilização de progestágeno deve ser minuciosamente avaliada se deve ser usada ou não.

Como devemos administrar as dosagens de progesterona ou progestágenos para mulheres que necessitam desse tratamento hormonal?

→Progestágenos sintéticos tem sido largamente empírico

→É difícil determinar o valor do uso de progestágenos sistêmicos para tratamento da menorragia, pois não existem estudos randomizados contra placebo

→O uso de progesterona cíclica oral por curtos períodos (5-10 dias) tem se mostrado inefetivo em controlar sangramento uterino quando comparado a AINEs, ácido tranexâmico, danazol e DIU com levonorgestrel.

→O tratamento com noretisterona 5 mg, 3 vezes ao dia, do 5 ao 26 dia do ciclo, têm mostrado uma redução significativa na quantidade de sangramento quando comparado com os níveis pré-tratamento.

Anticoncepcional oral:

O anticoncepcional oral (ACO) hormonal combinado reduz a quantidade de sangramento nos casos de SUD. A indução de atrofia endometrial parece ser o modo de ação dos ACOs na redução do sangramento.

Não está claro se as doses muito baixas de etinilestradiol podem ser efetivas na redução do sangramento ou se algum tipo de progestágeno em particular é preferível. É uma opção muito boa quando a contracepção é desejada.

Importante lembrar:

→Idade superior a 35 anos que está intimamente ligada ao tabagismo, doença tromboembólica prévia ou possuir histórico familiar = Contra indicado pois aumenta as chances de um acidente vascular cerebral (AVC).

→O uso contínuo de anticoncepcional oral hormonal combinado, sem o intervalo estabelecido pelas cartelas representa uma opção para o tratamento, mas ainda não apresenta uma evidência científica significativa.

Estrogênio

É hormônio utilizado quando no organismo das mulheres ele está em baixa, fazendo com que o estímulo endometrial seja de baixo nível. Sendo assim, as consequências trazidas é a presença fina de uma camada endometrial que por consequência do desequilíbrio hormonal a progesterona não vai ser tão atuante.

Como as doses são administradas?

→Sangramento moderado = Estrogênios conjugados (EC) 1,25 mg ou estradiol 2 mg, VO, 4/4 h, por 24 h e, após, EC 1,25 mg/dia ou 2 mg de estradiol ao dia por 7 a 10 dias.

Atenção!! Qualquer terapia estrogênica deve ser seguida por uma cobertura progestagênica e um sangramento de privação.

As doses mencionadas, exceto 1 cp ACO/dia, devem ser consideradas altas doses estrogênicas, e sua indicação deve ser cuidadosamente estudada.

Importante:

Pacientes com história familiar ou antecedentes pessoais de contextos tromboembólicos não devem utilizar o tratamento hormonal de estrógeno, por aumentar as chances de acidentes vasculares. Sendo que pacientes sem história pregressa devam utilizar doses baixas de estrogenioterapia.

DIU com levonorgestrel

O DIU com levonorgestrel libera quantidade constante do progestágeno diretamente ao endométrio, todos os dias, fazendo com que o crescimento endometrial seja suprimido. Algumas pacientes tornaram-se amenorreicas, mas outras mulheres apresentaram sangramento intermenstrual nos primeiros meses após a inserção.

→Os principais paraefeitos são mastalgia e sangramento intermenstrual.

→O custo não é baixo, mas tem duração de 5 anos.

→É considerado uma boa opção para pacientes com doenças sistêmicas ou para pacientes com ciclos ovulatórios e sangramento importante.

Antiestrogênicos

→O danazol atua no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano suprimindo a ovulação e levando à atrofia endometrial.

→Seu uso é restringido pela ocorrência de para efeitos androgênicos como: ganho de peso, acne e voz grave. Sendo assim, tem pequeno espaço na terapêutica, exceto em pacientes aguardando cirurgia.

Antiprogestágeno

→A gestrinona tem efeito antiprogestagênico, antiestrogênico e androgênico. Diminui o sangramento e provoca amenorreia em 50% das pacientes.

→Assim como com o danazol, o principal limitante ao uso são os efeitos androgênicos, inaceitáveis pela maioria das pacientes.

Agonistas do GnRH

→Atuam por meio da inibição das gonadotrofinas, gerando um hipogonadismo.

→Após transplantes, principalmente hepáticos, a toxicidade das drogas faz o uso de hormônios esteroides pouco desejável. Mas, seu alto custo e os efeitos colaterais (menopausa medicamentosa) não os tornam praticáveis em terapias prolongadas.

Tratamento Cirúrgico do SUA

Ablação endometrial

→Indicada em casos de persistência ou agravamento do sangramento apesar da terapia hormonal. Também deve ser considerada em pacientes que não desejam histerectomia ou não têm condições clínicas para uma cirurgia de tal porte.

→Seu objetivo é a destruição ou remoção da camada basal do endométrio, até 3 mm do miométrio; pode ser realizada via histeroscopia ou não.

Curetagem uterina

→No primeiro mês a curetagem provoca uma redução temporária do sangramento no primeiro mês, porém nos ciclos subsequentes a perda sanguínea tende a retornar aumentada como antes do procedimento.

→Pode ser realizada nos casos de falha do tratamento clínico em pacientes com hemorragias importantes com repercussão hemodinâmica.

→É necessário lembrar que a curetagem não é curativa e que os episódios de sangramento anormal se repetirão caso não seja tratada a causa subjacente.

Histerectomia

→A histerectomia proporciona uma alta qualidade de vida, apesar de ser um procedimento cirúrgico que requer hospitalização e estar associada a taxas maiores de morbidade e mortalidade. Provavelmente a satisfação da paciente está ligada ao fato de ser o único procedimento que garante solução definitiva para o sangramento anormal.

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Resumo - SUA.pdf

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