Anamnese Geral

ANAMNESE GERAL

Identificação: Deve conter os dados do paciente. Como nome, idade, sexo, etnia, profissão, estado civil, naturalidade, procedência, religião e plano de saúde.

Queixa Principal: Contém o motivo da consulta. Deve ser escrito da forma que o paciente fala, mais o tempo que começou a sentir os sintomas. Exemplo: “Dor de barriga há uma semana”.

História da doença atual: É um registro cronológico e esmiuçado do motivo que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o início dos sintomas até o momento da consulta. Nessa parte da anamnese deve conter de forma detalhada sobre o sintoma guia, cronologia (paciente vinha bem quando há…), características do sintoma (Em caso de dor: local, tipo, irradiação, intensidade…), fatores de melhora e piora, associação a outros sintomas, evolução e se afeta as atividades diárias do paciente.

Interrogatório sintomatológico: Aponta a existência ou ausência de sintomas relacionados com cada um dos principais sistemas corporais. Ou seja, é uma revisão sistemática das partes corporais como: sistema nervoso, cabeça e pescoço, tórax(cardiopulmonar), abdômen, sistema geniturinário, sistema osteoarticular e muscular. Deve-se caracterizar cada sintoma descoberto durante essa etapa.

DICA! faça o interrogatório de de forma crânio-caudal, assim você não vai deixar de perguntar nenhum dos sistemas.

ATENÇÃO! antes de começar o interrogatório sintomatológico avise ao paciente que vai fazer perguntas sobre todos os sistemas corporais para poder entender melhor o que está acontecendo. Além disso, antes de começar a perguntar sobre os seus antecedentes, hábitos de vida e situação socioeconômica explique que vai fazer alguns questionamentos para poder entender melhor o quadro.

Antecedentes pessoais fisiológicos: É a anotação do estado e saúde desde o período gestacional até o seu desenvolvimento atual. Sendo assim, deve conter como ocorreu a gestação e nascimento, desenvolvimento psicomotor e neural, desenvolvimento sexual (menarca, sexarca e menopausa), cartão vacinal, número de parceiros fixos, uso de preservativos.

Antecedentes pessoais patológicos: Nesse item da anamnese deve questionar sobre o histórico médico do paciente, como doenças prévias (Diabetes Melitus, Hipertensão Arterial Sistêmica, neoplasias, transtornos psiquiátricos), alergias, cirurgias, trauma, transfusão sanguínea, DSTs e medicamentos de uso habitual.

Antecedentes psicossociais: Nesse momento deve-se questionar ao paciente sobre suas relações com familiares, amigos; como foi a infância, adolescência, vida adulta; perdas recentes de pessoas próximas; bullying; separação parental; traumas.

DICA! O questionamento desses antecedentes psicossociais também pode ser realizado juntamente com o último item de condições socioeconômicas e culturais para facilitar.

Antecedentes familiares: Nesse tópico deve-se questionar histórico patológico (doenças crônicas e transtornos psiquiátricos) das gerações familiares, como pai, mãe, avós, irmãos.

Hábitos de vida: Esse ponto da anamnese é bastante amplo, nele deve conter os hábitos e o estilo de vida do paciente. Portanto, deve se avaliar a alimentação (qualitativa e quantitativo), atividade física (o que? e quantas vezes na semana?), ingestão de álcool (o que bebe? quantas vezes na semana? quantidade?), uso de drogas ilícitas (frequência, tipo e quantidade), qualidade de sono do paciente (quantas horas costuma dormir por noite?).

Condições socioeconômicas e culturais: Nesse momento deve interrogar ao paciente sobre suas condições de moradia (casa ou apartamento; doenças prevalentes no bairro), saneamento básico, com quem mora e sua relação com essas pessoas, se possui animais de estimação, seus hábitos culturais, de lazer e religiosos, nível escolar.

ANAMNESE EM PEDIATRIA

Ao se deparar com um paciente pediátrico deve ser questionado a progenitora sobre os seguintes pontos no tópico de Antecedentes Pessoais Fisiológicos: via de parto, tempo de gestação, complicações na gestação e no parto, peso e comprimento ao nascer, Apgar, alimentação e aleitamento materno.

ANAMNESE EM GENITURINÁRIO

Ao se abordar qualquer paciente, deve ser feito no interrogatório sintomatológico, a investigação dos seguintes pontos:

• Volume urinário: Sente vontade de fazer xixi? consegue encher um copo de 200ml por vez ao urinar? Quantas vezes vai ao banheiro?;

• Urgência e incontinência urinária: Consegue segurar a urina para ir ao banheiro?;

• Força ao urinar: Faz força a urinar? Como é seu jato urinário?;

• Disúria e aspecto da urina: Cor, odor, espuma ou turbidez.

Além disso, deve investigar questões ginecológicas e genitais.

ANAMNESE EM PSIQUIATRIA

Uma forma rápida e eficiente é usar o mnemônico AAA MOV SHA PIP

OBS: Não esqueça que a investigação/súmula psiquiátrica ela deve ser integrada na sua anamnese geral como parte importante de um todo, não como análise isolada e/ou desintegrada.

Se liga!!

Atitude: cooperativa

Apresentação: aparência com vestes adequadas

Atenção: paciente é normotenaz(uma apresentação clara no curso da linguagem, com vocabulário rico)? paciente é normovigil (atenção conservada)?

Memória: é capaz de fornecer dados com a cronologia correta

Orientação: orientado no tempo e espaço

Vontade: paciente é normobúlico (vontade normal)? paciente é hipobúlico(vontade rebaixada)? paciente é hiperbúlico(exaltação)?

Sensopercepção: não apresenta alucinações

Humor: paciente é eutímico (ausência de frustrações, deprimido ou exaltações)? paciente é disfórico(humor e ânimo desagradável)? paciente tem humor lábil(mudanças/oscilações do seu humor em certo período de tempo)?

Afetividade: é sensível a frustração ou satisfação

Pensamento: coerência de ideias

Inteligência: não tem dificuldade de aprender as coisas

Psicomotricidade: não apresenta tique

REFERÊNCIAS: PORTO, C.C. Semiologia Médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.

EXEMPLO DE ANAMNESE

Identificação: L.R.C, 22 anos, branca, sexo feminino, recepcionista em fábrica de móveis, católica, natural de Ilhéus-BA, procedente de Lauro de Freitas-BA. Não possui plano de saúde.

Queixa principal: Falta de ar e muito sono, há 6 dias

História da doença atual: Paciente relata que cursava bem, quando há 6 dias, iniciou com um quadro de dispneia e sonolência. Há 4 dias relata relata iniciar estado de dor torácica, mais persistente ao lado esquerdo, classificando a em 7 na escala de dor, não irradiando. Aborda ter melhora da dispneia ao deitar e sentar, tendo piora nos momentos de esforço físico. Relata fadiga nos últimos 3 dias, durante atividades físicas. A doença atual tem trazido desconforto físico e atraso nas atividades diárias, pois seus passos ficaram mais lentos, e diversas vezes precisa de repouso prolongado.

Interrogatório sintomatológico: Geral: Nega febre, sudorese e queda de cabelo e Pele e fâneros- Nega febre, perda de peso e vertigem; Crânio, face e pescoço- Refere cefaléia e nega pulsações anormais; Olhos- Refere cefaléia e nega diminuição da acuidade visual; Ouvidos- Nega otorréia e diminuição da acuidade auditiva; Nariz- Nega dispnéia e rinorréia; Boca- Nega halitose e sialose; Faringe- Nega tosse e ronco; Laringe- Nega pigarro e disfonia; Tórax- Nega dispnéia, palpitações e alterações em formato; Traqueia, brônquios, pulmões e pleuras- Nega chieira e expectoração; Sistema Respiratório- Nega dispnéia e hemoptise; Coração- Nega palpitações em região precordial e dor torácica; Estômago- Nega pirose e êmese; Sistema Nervoso- Nega convulsões e tontura; Psíquico- Nega perda parcial ou total da consciência e alucinações.

Antecedentes fisiológicos: Informa nascimento por cesárea. Aborda ter tido menarca aos 12 anos, com ciclo menstrual regulado e fluxo acentuado. Ùltima menstruação no dia 17/03/2019. com pré- natal de qualidade e sem intercorrências durante esse período e durante o parto. Nega alterações em seu desenvolvimento psicomotor e, nega gestações e abortos anteriores. Relata ter tido uma infância tranquila, sem traumas e boas lembranças. Na adolescência e juventude aborda ter tido traumas de perdas familiares(mortes), onde adquiriu crises de ansiedade, diagnosticadas e que são tratadas até os dias atuais. Informa ter morado com os pais durante toda adolescência e infância. Após os 18 anos passou a morar sozinha, mas sempre tento acompanhamento presente e intenso dos pais e familiares.

Antecedentes patológicos: A paciente nega possuir doenças crônicas. Nega alergias medicamentosas. Infere fazer uso regular de medicamentos. Nega transfusões e cirurgias. Relata possuir os exames de rotina atualizados e avaliados por médico nos últimos 6 meses. Infere estar em tratamento de rinite e sinusite nos últimos 5 anos. Nega gestação e abortos. Ainda, nega HIV, DST, Hepatite, Diabetes e Hipertensão.

Antecedentes familiares: Refere pais e dois irmãos vivos, sendo que o pai possui colesterol alto. Avó materna falecida por câncer ovariano. Avô paterno falecido por neoplasia do trato respiratório. Informa possuir 2 irmãs hígidas. Relata histórico de câncer na família, inclusive câncer de pulmão. Nega casos de bronquite crônica e enfisema pulmonar na família.

Hábitos de vida: Estudiosa, vida social ativa com família e amigos. Pratica exercício físico 3 vezes na semana, frequenta igreja uma vez na semana. Faz três refeições ao dia, com lanches entre uma e outra, a maioria delas no trabalho, com baixa ingestão de verduras, legumes e vitaminas em geral. Informa ter um sono desregulado, tendo maior período de sono durante o final de semana. Nega ter feito viagem no último mês. Nega etilismo, nega tabagismo e nega uso de drogas ilícitas. Informa gostar de assistir, ler livros e sair com o namorado nos momentos de lazer.

Condições sócio-econômicas e culturais + Antecedentes psicossociais: Mora no bairro Amparo em Ilhéus-BA, sozinha, em apartamento com boas condições higiênicas e sanitária. Infere possuir boas condições económicas. Sustenta-se sozinha, com o salário mensal que ganha no trabalho. Refere possuir ensino fundamental e médio completo. Refere infância, adolescência e vida adulta tranquilas. Nega separação parental, bullying, traumas e perdas recentes de pessoas próximas.

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