Exame Físico Neurológico

O exame físico neurológico contempla desde pontos anteriormente analisados no exame físico geral, como fácies, crânio, posturas, movimentos involuntários, tegumento cutâneo e musculatura, até pontos mais específicos, como:

Pescoço e Coluna Cervical:

• realizando a palpação e a ausculta de ambas as carótidas em separado, comparando a amplitude e verificando presença de frêmito e/ou sopro;

• ausculta da região supraclavicular;

• avaliação da limitação dos movimentos solicitando que o paciente realize movimentos de extensão, rotação e lateralização da cabeça;

• verificar rigidez de nuca colocando o paciente em decúbito dorsal, para que o examinador coloque uma das mãos na região occipital e, suavemente, tente fletir a cabeça do paciente.

• Prova de Brudzinski: Coloca-se o paciente em decúbito dorsal com os membros estendidos, enquanto o examinador irá repousar uma de suas mãos sobre o tórax do paciente e outra irá ser colocada na região occipital, realizando uma flexão forçada da cabeça. Essa prova é positiva se o durante a manobra, o paciente fletir os membros inferiores ou joelhos associados à expressão de fisionomia dolorosa;

• Observar a transição craniovertebral, avaliando presença de “pescoço curto”;

Coluna Lombossacra:

→ Limitação do movimento: por meio da flexão, extensão, rotação e lateralização da coluna;

→ Provas de estiramento da raiz nervosa (utilizadas para avaliar presença de meningites, hemorragias subaracnóideas e radiculopatia ciática) :

*Prova de Lasegue: coloca-se o paciente em decúbito dorsal com os membros inferiores estendidos, enquanto o examinador levanta um dos membros inferiores estendido. A prova será positiva se o paciente reclamar de dor na face posterior do membro examinado;

*Prova de Kernig: realiza-se a extensão da perna, com a coxa fletida em ângulo reto . A prova é positiva quando o paciente sente dor ao longo do trajeto do nervo ciático e tenta impedir o movimento.

*Manobra de Patrik: Não faz parte da semiologia da coluna lombossacra, mas é importante realizá-la já que pode dar informações importantes sobre a articulação coxofemoral;

• Nervos raquidianos: Realizar palpação dos nervos cubital, radial, fibular e auricular. Etapa importante para identificação de algumas doenças como hanseníase, neurite intersticial hipertrófica.

• Marcha ou equilíbrio dinâmico: Observar a maneira que o paciente se locomove para suspeitar ou realizar diagnóstico sindrômico de algumas afecções neurológicas. Todo e qualquer distúrbio da marcha, dá-se o nome de disbasia, que pode ser uni ou bilateral.

=> Marcha helicópode, ceifante ou hemiplégica: o paciente apresenta o membro superior sempre fletido em 90º e com a mão fechada em pronação. No membro inferior, do mesmo lado, é espástico e não consegue flexionar o joelho. dessa forma, principal caracteristica é o arrastar da perna. ( ex: pacientes com AVC)

=> Marcha anserina ou do pato: percebe-se uma grande acentuação da lordose lombar e inclinação do corpo, alternando os lados ao andar, o que faz lembrar um patinho. ( ex: paciente com doenças musculares)

=> Marcha Parkinsoniana: caracterizado por uma postura enrijecida e sem o movimento natural dos braços ao andar. A cabeça sempre inclinada para frente e com passos sempre pequenos e rápidos.

=> Marcha cerebelar ou do ébrio: caracterizada pelo andar de zig-zag, o que relata a incoordenação dos movimentos.

=> Marcha tabética: ao caminhar, o olhar sempre fixo no chão, os membros inferiores são recolocados de maneira brusca e explosiva.

=> marcha de pequenos passos: paciente dar passos mais curtos e arrastando os pés.

=> marcha vestibular: paciente não consegue caminhar em linha reta. ( pacientes com lesao vestibular)

=> Marcha claudicante: paciente manca com um dos lados

=> Marcha em tesoura: os dois membros inferiores dos pacientes são enrijecidos e permanecem semifletidos. o movimento das pernas lembra uma tesoura abrindo e fechando

• Equilíbrio estático: são feitos alguns testes/provas para analisar o equilíbrio do paciente.

=> prova de Romberg : posiciona-se o paciente na vertical, com os pés juntos e pede para fechar os olhos. Com o Romberg negativo não se observa alteração, ja com ele positivo o paciente apresenta desequilíbrio e tendência à queda.

• Motricidade voluntária : estudada por meio de duas técnicas: análise da motricidade espontânea e avaliação da força voluntária

• Motricidade espontânea : deve-se solicitar que o paciente execute movimentos como: abrir e fechar as mãos, estender e fletir o antebraço, abduzir e elevar o braço, fletir a coxa e a perna. Com isso feito tem que se observar se eles são realizados em toda a amplitude ( avaliar o grau de limitação, se tiver)

• Força muscular: são os mesmos movimentos feitos na motricidade espontânea, porém com uma força aplicada pelo examinador.

• o registro da força do paciente é feita dessa forma:

=> anotando a graduação e a sede ( ex: força normal nos quatro membros; força discretamente diminuída na extensão do antebraço; força abolida na flexão da coxa)

=> pode ser anotada de forma percentual ( ex 100% força normal; 50% movimento contra a força da gravidade; 0% nenhum movimento)

• outra maneira de nomear o déficit do movimento é em relacao ao grau:

=> grau V: força normal

=> grau III: movimento contra a força da gravidade

=> grau 0: nenhum movimento

-Tônus muscular: corresponde a um estado de tensão constante em que a musculatura está submetida, sendo em repouso ou em movimento. Sua avaliação segue os seguintes passos:

Inspeção: realiza-se uma avaliação visual de como está a musculatura do paciente, se está plana ou não ao leito. Verifica-se, nesse momento, se há hipotonia(diminuição da massa muscular) ou a hipertonia(aumento da massa muscular).

Palpação: realiza-se a palpação da massa muscular para determinar o seu grau de consistência;

Realização de movimentos passivos: compreendem a realização de movimentos de extensão e flexão dos membros. Observa-se se no movimento há a passividade, ou seja, se tem ou não resistência àquele movimento, e se há extensibilidade, ou seja, um aumento na extensão da fibra muscular.

Balanço passivo: momento onde o avaliador, com suas duas mãos, irá segurar e balançar o antebraço do paciente, observando se o movimento é normal, se há exagero ou se há diminuição do movimento;

Avaliação das alterações no tônus:

- Hipotonia

Na hipotonia, irá ser observado o achatamento das fibras musculares, uma redução da consistência do músculo, um aumento na passividade e na extensibilidade;

-Hipertonia

Na hipertonia, irá ser observado o aumento da consistência muscular, uma passividade diminuída e uma extensibilidade aumentada;

Coordenação:

Corresponde à regulação da direção, velocidade e medida do movimento para que ele ocorra de forma harmônica.

Sua avaliação é feita através de 2 testes:

Teste índex-nariz: com o paciente levantado ou sentado, solicita para que ele estique o dedo indicador e toque, com a ponta do dedo a ponta do nariz;

Teste calcâneo-joelho: com o paciente em decúbito dorsal, solicita que ele toque com o calcanhar do membro a ser examinado o joelho do membro oposto.

Teste dos movimentos alternados: Solicita ao paciente que realize movimentos alternados com os membros. Ex: abrir a mão e fechar a mão;

Reflexos:

Correspondem a uma resposta do organismo a um estímulo de qualquer natureza, sendo essa reação sensorial ou motora.

Os reflexos podem ser cutâneos ou superficiais.

-Reflexos superficiais: o estímulo é realizado na pele ou na mucosa por meio de um estilete rombo.

-Reflexos cutâneos: correspondem aos reflexos cutâneo-plantar e o cutâneo-abdominal

-Reflexo cutâneo-plantar ou de Babinski: com o paciente em decúbito dorsal com os membros esticados, estimula-se a região plantar do pé, próximo à borda no sentido póstero anterior, realizando um pequeno semicírculo na parte mais anterior. O reflexo normal corresponde à flexão dos dedos dos pés.

Reflexos cutâneo-abdominais.

Com o paciente deitado e com a parede abdominal relaxada, o médico deve estimular o abdome do paciente no direção da linha mediana no nível superior,médio e inferior. A partir desse exame deve-se avaliar a contração abdominal, caso não apresente uma leve contração pode esta relacionado com interrupção do arco reflexo, quando ocorre uma lesão piramidal e, às vezes, essa ausência de reflexos pode estar presente de forma fisiológica em obesos, idoso ou multíparas.

Reflexos proprioceptivos, profundos, musculares ou miotáticos.

São observados, por meio desse exame, os reflexos miotáticos fásicos. A pesquisa do reflexo é feita por meio de percussão com martelo de reflexo de tendão no músculo em que o médico deseja examinar.

De maneira geral, são mais comumente avaliados os reflexos de aquileu, patelar, flexor dos dedos, supinador, pronador e tricipital.

A partir disso podemos classificar os reflexos como: normais,abolidos, diminuído, vivos ou exaltados. É válido lembrar que as alterações pode ser ou não simétricas. O registro deve ser feito da seguinte forma:

• Arreflexia ou reflexo abolido: O

• Hiporreflexia ou reflexo diminuído: -

• Normorreflexia ou reflexo normal: +

• Reflexo vivo: ++

• Hiper-reflexia ou reflexo exaltado:+++.

OBS! Arreflexia ou hiporreflexia são encontradas nas lesões que interrompem o arco reflexos, já a hiperreflexia são encontrados nos paciente que sofrem lesão da via piramidal.

OBS! Nos pacientes com lesão do cerebelo, é comum o reflexo patelar pendular, devido à hipotonia.

Atenção! A assimetria nas respostas dos reflexos tem grande importância, pois evidencia a existência de uma anormalidade neurológica, dessa forma, é imprescindível avaliar o conjunto de sinais e sintomas apresentados pelo paciente durante a avaliação semiológica.

Reflexo de automatismo ou de defesa.

A avaliação desse reflexo é feita pela observação da reação normal de retirada do membro

a um estímulo nociceptivo, comumente feito no pé do paciente. A avaliação é feita com o paciente deitado e as pernas estendidas, e por meio de um estímulo relativamente doloroso, como um beliscão na região dorsal do pé, ou uma flexão forçada nos dedos do pé vai observar, em condições normais, que o membro estimulado mostra uma discreta retirada, se o estímulo foi muito forte, ou permaneceu na mesma posição se o estímulo foi leve. A reação anormal é caracterizada por uma resposta exagerada ao estímulo aplicado.

Sensibilidade

A avaliação semiológico da sensibilidade está relacionada a análise dos receptores, das vias condutoras e dos centros localizados no encéfalo.

A sensibilidade pode ser subdividida em objetiva, subjetiva e especial. Enquanto que a subjetiva compreende as queixas sensoriais que o paciente relata durante a anamnese, ou seja, a dor e as parestesias como dormência, formigamento; a objetiva ocorre e é percebida por um estímulo. Ao mesmo tempo, a sensibilidade especial, corresponde ao sistema sensorial relativo aos nervos cranianos.

Nervos Cranianos

Existem 12 pares de nervos cranianos que têm origem no tronco encefálico ou se dirigem para ele, com exceção dos dois primeiros, que, por sinal, não têm características morfológicas de nervo, e sim de tecido cerebral e do ramo externo do XI, cuja origem se encontra na medula cervical.

Nervo olfatório.

As impressões olfatórias são recolhidas pelos receptores da mucosa nasal e conduzidas aos centros corticais da olfaç.ão, situados nos hipocampos, após atravessarem os dois lobos frontais. No exame da olfação, empregam -se substâncias com odores conhecidos: café, canela, cravo, tabaco, álcool etc.

As alterações messe nervo podem ser chamadas de Parosmia, que consiste na perversão do olfato; de alucinações olfatórias e de Cacosmia, a qual é uma sensação olfatória desagradável naausência de qualquer substância capaz de originar odor.

Nervo óptico.

As imagens são recolhidas na retina por meio dos cones e bastonetes, e conduzidas ao centro da visão, O nervo óptico é examinado da seguinte maneira:

Acuidade visual: Pede-se ao paciente que diga o que vê nasala de exame (na parede, na mesa) ou leia alguma coisa. Examina-se cada olho em separado.

Campo visual: Sentado, o paciente fixa um ponto na face do examinador, postado à sua frente. O examinador desloca um objeto nos sentidos horizontal e vertical, e o paciente dirá até que ponto está "percebendo" o objeto nas várias posições. Cada olho é examinado separadamente. A isso se denomina avaliação do campo visual ou campimetria.

III Nervo oculomotor, IV nervo troclear e VI nervo abducente.

São nervos que devem ser avaliados juntos pois inervam músculos que tem como função o movimento do globo ocular. Os músculos inervados por eles são o reto superior e inferior, reto medial e lateral(inervado pelo abducente) e o oblíquo superior(inervado pelo troclear) e inferior(inervados pelo oculomotor). O III nervo(oculomotor) também é responsável por inervar a musculatura elevadora da pálpebra.

A avaliação pode ser sistematizada da seguinte forma:

Motilidade extrínseca: Está relacionada com a movimentação do globo ocular por ação dos músculos. Ocorrendo o predomínio da ação de um desses músculos devido a uma paralisia do seu antagonista ocorre o estrabismo(desvio do olho em relação ao seu eixo normal), que pode ser caracterizado em vertical (superior ou inferior) ou horizontal (convergente ou divergente). No aparecimento de estrabismo o paciente pode referir na fase inicial a diplopia.

O exame físico deve ser realizado avaliando cada olho individualmente e posteriormente de forma simultânea. O paciente teve permanecer com a cabeça fixa e o examinador irá solicitar o movimento dos olhos no sentido vertical e horizontal. Já na avaliação simultânea, verifica-se a prova da convergência ocular, através da aproximação gradativa de um objetos em direção aos olhos do paciente.

Lesões no nervo oculomotor estão relacionadas com diversas causas como: diabetes melito, hipertensão intracraniana, traumatismos, neoplasias da região sela e aneurisma intracraniano.

Motilidade intrínseca.

O exame consiste na avaliação pupilar após a avaliação da motilidade extrínseca. A pupila é uma estrutura circular que o seu diámetro é regulada pelo o sistema autonomo simpático e parassimpático. Irregularidades no contorno da pupila é chamado de discoria, quando ocorre um aumento da pupila é chamado de midríase e diminuição de miose. Em relação a igualdade dos diâmetros pupilares de isocoria e diferença entre as pupilas de anisocória. A avaliação da pupila ocorre por meio de utilização de feixe de luz(lanterna) e pela convergência ocular. Caso o ambiente de avaliação do paciente seja pouco iluminado deve-se solicitar que ele olhe para um ponto distante. O feixe de luz deve incidir na pupila e o examinador deve observar a resposta em ambos os lados.

V Nervo trigêmeo

É considerado um nervo misto com uma raiz motora e sensorial. A raiz motora é representada pelo nervo mastigador, responsável por inervar os musculos da mastigacao(temporal, masseter e pterigóideos). Em caso de lesão unilateral da raiz motora observa-se:

•abertura de boca com desvio da mandíbula para o lado lesionado;

•atrofia da região dos músculos temporais e massetericos;

•ao trincar os dentes, observa-se fraqueza do lado paralisado;

•dificuldade de lateralização da mandíbula.

A raiz sensorial corresponde aos nervos oftálmico, maxilar e mandibular. São responsáveis por permitir a sensibilidade da metade anterior da porção do segmento cefálico. A avaliação dessas raízes é por meio da sensibilidade superficial e da sensibilidade corneana realizada com mecha de algodão que é colocado entre a córnea e a esclera de forma suave. Durante a realizacao desse exame, o paciente deve estar olhando para o lado oposto, a resposta considerada normal é quando ocorre a contração do orbicular das pálpebras, chamado de reflexo córneo-palpebral.

VIl Nervofacial

Em relação a avaliação semiológica, interessa mais a porção motora do nervo facial, que possui dois ramos distribuídos para a musculatura responsável pela mímica facial, o temporofacial e cervicofacial. O exame do nervo facial consiste em solicitar que o paciente enrugue a testa, franza os supercilios, mostrar os dentes, assobiar, contrair o músculo platisma e fechar as pálpebras. Na paralisia unilateral, observam-se lagoftalmia (o olho sempre aberto), ausência do ato de piscar e epifora(lacrimejamento), desvio na abertura de boca para o lado normal. Ocorrendo uma paralisia facial, chama-se de prosopoplegia e quando bilateral em diplegia facial.

VIII Nervo Vestibulococlear:

Constituído pelas raízes coclear, responsável pela audição e a vestibular, responsável pelo equilíbrio.

O VIII nervo é examinado no exame de rotina, ocorre uma exploração das duas raízes, coclear e vestibular desse nervo.

IX Nervo glossofaríngeo e X nervo vago:

A lesão unilateral do glossofaríngeo pode exteriorizar-se por distúrbios da gustação do terço posterior da língua (hipogeusia e ageusia). Pode-se constatar raramente dor, um achado semelhante a trigeminalgia, exceto quando acometem a fossa amigdaliana.

XI Nervo acessório:

É um nervo motor e inerva os músculos esternocleidomastóideo e a porção superior do trapézio. Vamos examiná lo pelo seu ramo externo, possui origem medular cervical, de trajeto ascendente, que penetra na cavidade craniana pelo forame occipital e dela sai pelo forame jugular, juntamente com os nervos IX e X. Quando este nervo é lesionado por conta de trauma, esclerose lateral amiotrófica, ou siringomielia, as consequências serão atrofia desses músculos, deficiência na elevação do ombro (trapézio) e na rotação da cabeça para o lado oposto (esternocleidomastóideo) do músculo comprometido.

XII Nervo hipoglosso:

É um nervo exclusivamente motor, o qual se origina no bulbo e se dirige para os músculos da língua. Vamos examiná lo pela inspeção da língua que vai esta no interior da boca ou exteriorizada fazendo por conseguinte que ocorra a movimentação , para todos os lados e forçando que ocorra o encontro a bochecha ,por fim, palpando-a, para avaliação de sua consistência.

Avaliação do estado mental:

É um importante exame neurológico, procura analisar os elementos clínicos com as enfermidades neurologicas. Não podemos considerar como um exame psiquiátrico, mas uma avaliação que vai abarcar a orientação, tempo, espaço, memória e linguagem.

Atenção!Nas pessoas analfabetas e as que possuem reduzida capacidade intelectual ou nível cultural muito baixo, o teste precisa ser adaptado.

Como vamos realizar esse exame?

Orientação - Pergunta-se ao paciente o ano, o mês, o dia do mês e da semana e a hora aproximada do exame - A resposta certa de cada item vale 1 ponto, perfazendo um máximo de 5 pontos.

A seguir, pergunta-se o nome do país, do estado, da cidade, do bairro e do local da consulta, perfazendo, também, se todas as respostas forem corretas, um total de 5 pontos

Memória - Para avaliar a memória, são realizados 3 testes:

Pedir para que o paciente diga três palavras, posteriormente mais uma vez, sendo que o valor dessa etapa será de três pontos.

Pedir também que ele diminua 7 de 100, por cinco vezes e assim por diante, culminando em um ciclo de subtrações. Valendo cada resposta um ponto e totalizando cinco.

linguagem - Peça ao paciente que fale os nomes de dois objetos apresentados a ele (caneta e relógio, por exemplo), valendo 1 ponto cada resposta correta.

Pedimos que o paciente repita uma frase ou um conjunto de palavras e valerá um ponto se ele executar corretamente.

Prova dos 3 comandos: Pedir para o paciente pegue uma folha de papel, dobre-a em 3 partes e a coloque em determinado lugar, valendo 1 ponto cada etapa.

Vamos apresentar ao paciente um papel que esteja com algo escrito, pedir posteriormente que ele feche os olhos. Após essa primeira fase ele terá que escrever em um papel o que ele viu na outra folha, sendo esse quesito valendo um ponto.

Pedir para que o paciente escreva uma frase própria, sendo valor dessa dois pontos.

Pedir para o paciente faça a cópia de um desenho simples, valendo um ponto

Para finalizar:

Somando todos os itens, pode-se chegar a um total de 30 pontos, tendo assim um valor:

Valores normais: 27 a 30 pontos - 24 a 27 pontos é um valor tolerado como normal.

Valores anormais: Abaixo de 23 caracteriza o comprometimento do estado mental. Se o valor for baixo e permanecer é notório o comprometimento do estado mental.

Segue em anexo o PDF do resumo:

Resumo_Exame_físico_neurológico.pdf

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