EXAME FÍSICO GERAL

TÉCNICAS BÁSICAS DO EXAME FÍSICO GERAL

O exame físico geral compreende-se de 4 grandes habilidades necessárias: INSPEÇÃO, PALPAÇÃO, PERCUSSÃO E AUSCULTA.

INSPEÇÃO:

É a exploração feita com o sentido da visão. Tem como objetivo observar a superfície corporal do paciente a procura de alterações. Esse passo começa desde o primeiro contato com o paciente, ao entrar na sala, durante a anamnese e continua até o final do exame clínico.

É pouco feita em dimensão geral, costuma ser realizada mais comumente em de forma direcionada, segmentada. Para isso, exige-se uma boa iluminação e exposição da região a ser observada, e se necessário o profissional pode usar alguns instrumentos que irão facilitar essa inspeção como lupa, lanterna ou otoscópio.

Obs: a melhor iluminação é a natural, sempre incidir obliquamente sobre o paciente. Se usada luz artificial, indicada ser de coloração branca de intensidade suficiente.

O processo de inspeção deve ser realizado por partes, desnudando o paciente aos poucos, somente na região que irá ser examinada.

Atenção! Sempre estar atento e respeitar o pudor do paciente. Muitos deles podem se sentir desconfortáveis ao retirar a roupa, então tente deixá-los o mais confortáveis possíveis.

Há duas maneiras de fazer a inspeção: frontal e tangencial ( tem como objetivo pesquisar movimentos mínimos na superfície corporal). O examinador deve ficar de pé diante o paciente, movimentando de lado a lado, quando necessário. Já o paciente deve ser posicionado à beira do leito ou mesa de exame.

PALPAÇÃO:

Tem como objetivo alterações de textura, temperatura, espessura, umidade, consistência, volume, sensibilidade. Confirmar pontos observados durante a inspeção. Ela recolhe dados por meio do tato e da pressão.

Dica! Para um bom exame é indicado manter a sala em temperatura agradável; manter a privacidade do paciente; mantenha o paciente ciente de cada passo do exame para deixá- lo tranquilo.

Lembre-se! Aqueça as mãos com movimento de fricção antes de tocar no paciente, você não quer que ele se sinta desconfortável com suas mãos geladas certo?!

A posição que o paciente vai depender das suas condições e de que segmento o médico irá examinar, mas normalmente ele se dispõe em decúbito dorsal e o examinador sempre de pé à direita.

PERCUSSÃO :

Se baseia em golpear algum ponto do corpo, originando vibrações que tem intensidade, timbre e tonalidade específica dependendo da estrutura percutida.

Ao percutir não se observa apenas o som obtido e sim a resistência oferecida pela região.

Existem alguns tipos de técnicas de percussão:

• Percussão direta: realizada golpeando diretamente com a ponta dos dedos a região alvo. Os dedos permanecem fletidos e o movimento é feito com o movimentar do punho, em forma de martelo. Essa técnica é usada principalmente em percussão de tórax de lactentes e região sinusal de adultos.

• Percussão dígito digital: é feita por golpes com a borda ungueal do dedo médio ou indicador da mão direita(plexor) na superfície dorsal da segunda falange do dedo médio da mão esquerda (plexímetro). A movimentação também é feita pelo punho. O cotovelo permanece fletido em 90 graus e fixo. O único dedo que deve tocar a superfície do paciente é o plexor, para não amortecer as vibrações geradas pelo golpe.

A percussão tem como objetivo a identificação de 3 sons fundamentais:

• Som maciço: obtido se percutir regiões desprovidas de ar ( nível do fígado, coração e baço). Esse som é muito parecido com o que se obtém percutindo uma parede ou um bloco de madeira.

• Som claro pulmonar: é obtido quando se golpeia o tórax normal. Esse tipo de som é parecido com o de um colchão de mola ou livro sobre a mesa.

• Som timpânico: aparece quando se percute os intestinos ou espaço de Traume ( fundo do estômago) ou qualquer área que contenha ar. Som semelhante ao de uma caixa vazia ou pequeno tambor.

Em situações especiais podem ser utilizadas técnicas como:

• Punho percussão: mão fechada golpeia com a borda cubital o local e observa-se se causa sensação dolorosa.

• Percussão com a borda da mão: com os dedos estendidos e unidos golpeia a região desejada com a borda ulnar e observa-se se a manobra gera algum tipo de dor.

AUSCULTA:

Tem como objetivo ouvir os sons feito pelo corpo, que são muito sutis, mas com o uso do estetoscópio podem ser avaliados.

Para ocorrer uma boa ausculta deve se seguir alguns passos:

• O ambiente deve estar silencioso;

• Paciente desnudo no local da ausculta.

O paciente deve estar posicionado de acordo com o segmento que vai ser auscultado, por exemplo, na ausculta cardíaca o paciente fica em decúbito dorsal, já para ausculta pulmonar o paciente se posiciona sentado com o medico sempre em pé à direita do mesmo.

Antes de começar é imprescindível que o médico lave as mãos, assim como no fim de todo o processo.

As vestimentas devem ser adequadas, o uso do jaleco é indispensável, além de calçados fechados com solado antiaderente.

O conhecimento da biossegurança é muito importante nesse processo. O uso de equipamentos de proteção individual (EPI) como luvas(principalmente se o paciente apresentar algum tipo de lesão cutânea), máscaras, gorro, propé e avental deve ser feito quando ocorre a possibilidade de algum contato com líquidos corporais.

Todo profissional deve estar vacinado contra Hepatite B, Tétano e Influenza, já que o constante contato com pacientes possivelmente infectados é grande.

EXAME FÍSICO GERAL

Ao terminar a anamnese, deve iniciar o exame físico geral. Nesse momento o médico pode continuar a fazer perguntas para complementar informações que não ficaram muito claras durante a anamnese.

O exame físico geral começa no momento em que o médico encontra o paciente. É por meio desse primeiro contato que é feita uma análise, por meio da inspeção, do estado geral do paciente, após isso, inicia-se o exame dos diferentes sistemas corporais.

INSTRUMENTOS USADOS NO EXAME FÍSICO: Estetoscópio, esfigmomanômetro, lanterna de bolso, fita métrica, termômetro, diapasão, abaixador de língua, lupa, martelo de reflexos, agulha descartável(teste de sensibilidade), algodão, balança antropométrica com haste milimetrada, entre outros instrumentos específicos de cada área.

Lembre-se! Para um bom exame físico é necessário um local adequado e uma iluminação apropriada. Além do mais, os instrumentos devem estar a disposição do médico e o paciente deve estar em uma posição adequada.

O EXAME

O paciente será examinado em diferentes posições(deitado, sentado, em pé e deambulando), sendo assim, é necessário, para o conforto do paciente, uma sistematização do exame.

Então, como sugestão para uma avaliação sistemática sugerimos a seguinte ordem:

1-Avaliação do estado geral.

2-Marcha

3-Desenvolvimento físico

4-Estado nutricional

5-Biotipo

6-Postura

7-Avaliação do nível de consciência

8-Avaliação do estado de hidratação

9-Avaliação das mucosas

10-Fala e Linguagem

11-Faces

12-Humor

13- Atitude

14-Pele e Fâneros

15-Movimentos involuntários

16- Tecido celular subcutâneo e tecido adiposo

17-Musculatura

18-Enfisema subcutâneo

19-Avaliação das cadeias de linfonodos.

20 - Circulação colateral

21-Veias superficiais

22- Edema

23-Temperatura

24-Altura

25- Peso

26-Dados vitais e medidas antropométricas(Pulsos, Pressão arterial, Frequência respiratória, IMC, relação cintura-quadril e circunferência abdominal)

Atenção! Deve-se lavar as mãos antes e depois de fazer o exame físico. Além disso, é muito importante explicar ao paciente como procede o exame físico.

Avaliação do estado geral

A avaliação do estado geral é a análise da aparência do paciente como um todo. Logo, essa avaliação é utilizada para entender melhor o quanto a doença afetou o indivíduo.

Dentre as formas de descrever o estado geral do paciente podemos utilizar: Bom estado geral( BEG), Regular estado geral(REG) e Mau estado geral(MEG).

Atenção! É por meio do estado geral do paciente que o médico vai avaliar a severidade da doença e se o estado está compatível com o quadro que o paciente alega.

Avaliação do nível de consciência

A avaliação do nível de consciência está relacionada com os aspectos neurológicos e psiquiátricos. É por meio dela que identificamos se o paciente tem percepção de si e do mundo externo. Assim sendo, podemos caracterizar o estado de vigília do paciente e, para isso, devem ser analisados os seguintes pontos: Perceptividade(capacidade do paciente responder a questionamentos simples), Reatividade(capacidade responder a estímulos inespecíficos, como visão, audição e até mesmo a dor), Deglutição e Reflexos( cutâneos, pupilares, abdominais, plantares e tendinosos).

A partir disso, é possível classificar o estado comatoso em que o indivíduo se encontra:

• Estado de coma leve, vígil ou grau I (o paciente entende perguntas e ordens simples, reage bem a estímulos e a deglutição está preservada).

• Estado de coma médio ou grau II (o paciente tem sua perspectiva reduzida, reage somente a estímulos dolorosos, a deglutição é afetada, porém, os reflexos estão preservados).

• Estado de coma profundo ou grau III (o paciente tem a perda total de consciência, sem perceptividade, ausência da deglutição, sem resposta aos sinais dolorosos e arreflexia).

• Estado de coma depassé ou grau IV (o paciente apresenta todos os sinais do coma profundo e comprometimento dos sinais vitais, dessa forma é necessária ventilação mecânica. Geralmente é um grau irreversível).

Fala e linguagem

A avaliação da fala e linguagem deve ser feita durante a anamnese.

Caso o paciente apresente algum tipo de alteração de fala, pode classificar da seguinte forma:

• Disfonia ou afonia: É alteração do timbre da voz, como, por exemplo, a voz rouca.

• Dislalia: É a troca letra durante a fala, como, por exemplo, preto por “pleto”.

• Disritmolalia: É a alteração do ritmo da fala, exemplo a gagueira.

• Disartria: É a alteração da fala devido à incoordenação cerebral, hipertonia parkinsoniana, alterações na musculatura da fonação ou perda do domínio piramidal.

• Disfasia: É alteração da fala devido a uma lesão cerebral, que tem como consequência o comprometimento na elaboração da fala.

• Outros distúrbios como disgrafia e dislexia devem ser observados.

Avaliação do estado de hidratação

Para avaliar o estado de hidratação do paciente, o médico deve estar atento aos seguintes pontos:

• Variação abrupta do peso

• Mudanças na pele (umidade, turgor e elasticidade)

• Alterações na mucosa

• Alterações oculares

• Entre outras alterações...

Atenção! No caso de uma criança, deve observar se tem alguma alteração nas fontanelas.

Lembre-se! As fontanelas em seu estado normal são planas e normotensas. Além disso, uma criança bem hidratada é ativa e comunicativa.

Para avaliar o estado de desidratação do paciente, o médico deve estar atento aos seguintes sinais:

• Sede

• Mudanças na pele (umidade, turgor e elasticidade)

• Mucosas secas

• Olhos profundos e Hipotônicos

• Fontanelas deprimidas

• Alterações psíquicas

• Oligúria

A desidratação pode ser classificada como: leve (perda de 5% do peso corporal), moderada(perda de 5-10% do peso corporal) e grave (perda acima de 10% do peso corporal).

Medidas antropométricas e altura.

A altura é a distância da planta do pé até a “ponta” da cabeça. Na criança deve ser feita a mensuração em decúbito dorsal até os 4 anos de idade. Além disso, no caso de pacientes idosos, é preciso ter em mente que a altura vai se apresentar menor do que a sua fase adulta.

Peso

Por meio de uma balança deve determinar o peso do paciente. Após isso, os valores devem ser avaliados em relação à idade e sexo. É preciso ter em mente que desde o nascimento até a fase adulta existe uma variação de perda e ganho de peso, dessa forma, é necessário acompanhar a curva de crescimento e ir analisando as mudanças fisiológicas que ocorrem ao longo do caminho.

Já no caso da avaliação do peso na idade adulta, devemos seguir o cálculo índice de massa corpórea (IMC), que é feita da seguinte forma:

IMC= P/A²

Em que P representa o peso e A representa a altura.

Sendo assim, o indivíduo pode ser classificado, de acordo com seu IMC, pela seguinte classificação:

• Baixo peso: IMC = 19,99 kg/m²

• Normal: IMC = 20 a 24,99 kg/m²

• Sobrepeso: IMC = 25 a 29,99 kg/m²

• Obesidade: IMC = 30 a 39,99 kg/m²

• Obesidade mórbida: IMC acima de 40 kg/m²

Atenção! Existem variações de peso para pacientes gestantes. Além disso, é importante avaliar o biotipo de cada paciente.

Circunferência abdominal

A circunferência abdominal é medida acima da crista ilíaca. Essas medidas são importantes para análise de risco de algumas doenças, isso porque o excesso de gordura abdominal está intimamente ligado às alterações metabólicas. Desse modo, os valores normais da circunferência abdominal para os diferentes sexos são:

• Homens: até 102 cm

• Mulheres: até 88 cm

Relação cintura-quadril

A relação cintura-quadril (RCQ) é calculada por meio da circunferência da cintura, em um ponto médio entre o final dos arcos costais e a do quadril.

Dessa maneira, os valores normais da RCQ para os diferentes sexos são:

• Mulheres: RCQ < 0,8

• Homens: RCQ < 0,9

Variações de peso

O peso varia de acordo com essas 4 classificações:

• Magreza (quando o paciente está abaixo do peso mínimo considerado normal)

• Caquexia (é o estado de extrema magreza)

• Sobrepeso (quando o paciente está acima do peso máximo considerado normal)

• Obesidade (quando o paciente está acima do peso máximo considerado normal)

Atenção! Dentro da avaliação de obesidade pelo IMC, temos a seguinte subdivisão:

• Obesidade grau I: 30 a 34,9 kg/m²

• Obesidade grau II: 35 a 39,9 kg/m²

• Obesidade grau III: >40 kg/m² (obesidade mórbida)

Avaliação do estado nutricional

Nessa avaliação devemos levar em consideração os diversos aspectos, como: Peso, musculatura, panículo adiposo, desenvolvimento físico, estado geral, pele, pelos e olhos.

Considera-se que um indivíduo possui estado nutricional normal quando os elementos acima citados se encontram em padrão de normalidade.

-Obesidade ou sobrepeso é o excesso e peso que surge como consequência do acúmulo de gordura.

-A hiponutrição ou desnutrição carateriza-se por ser uma condição onde o peso está abaixo dos valores de normalidade.

Para avaliar o estado de desnutrição deve-se classificá-los de acordo com os critérios de Gomez:

• Desnutrição de 1° grau: déficit de peso superior a 10%.

• Desnutrição de 2° grau: déficit de peso superior a 25%.

• Desnutrição de 3° grau: déficit de peso superior a 40%.

-Ao avaliar o desenvolvimento físico, deve-se levar em consideração a avaliação antropométrica rigorosa, mas que na prática diária é feita de forma mais simplificada. Após essa análise, os achados podem ser classificados em:

• Desenvolvimento normal

• Hiperdesenvolvimento

• Hipodesenvolvimento

• Hábito grácil(constituição corporal fragiliza e delgada, com ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, altura e peso baixo).

• Infantilismo (características infantis de desenvolvimento persistentes na fase adulta).

Ao avaliar a musculatura deve-se realizar uma investigação semiológica de inspeção e palpação. Para a inspeção basta olhar para toda superfície corporal com o paciente em repouso, observando as massas musculares mais volumosas e seus relevos. Para a palpação, basta utilizar as polpas digitais em pinça e o polegar em oponência, primeiro em repouso, depois em movimento para avaliar o músculo em estado de contração.

Assim, pode-se avaliar aspectos como troficidade(massa do próprio músculo) e tonicidade(semicontração do músculo normal), podendo classificar como:

• Quanto à troficidade: Musculatura normal, musculatura hipertrófica(aumento da massa muscular) e musculatura hipotrófica(diminuição da massa muscular).

• Quanto à tonicidade: Tônus normal, hipertonicidade, espasticidade, musculatura espástica ou rigidez (nota-se um estado de contração ou semicontração do músculo, mesmo em repouso, evidenciado pelo relevo muscular e aumento da consistência à palpação) e hipotonicidade ou flacidez (significa que o tônus está diminuído ou ausente, com perda do contorno da massa muscular e diminuição da consistência).

Fácies

-Ao avaliar as fácies do paciente, que é o conjunto de características exibidas na na face, deve-se analisar todos os traços anatômicos e expressões fisionômicas demonstradas pelo paciente.

As fácies mais comuns são:

• Fácies normal ou atípica: caracteriza-se por possuir diversas variações, na maioria das vezes identificada com facilidade, mas que precisa sempre ser analisada com cautela e fragilidade no olhar (“ensinar o olho a ver”, assim como refere William Osler).

• Fácies hipocrática: caracteriza-se por apresentar na face do paciente olhos fundos, parados e sem expressões. O nariz afilado e os lábios delgados. Pode apresentar uma palidez cutânea e uma pouco evidente cianose labial. Esse tipo de fácies é indicativo de doença grave, que geralmente tem evolução lenta. (analise a imagem no resumo em PDF)

• Fácies renal: A característica mais evidente é o edema ao redor dos olhos, juntamente com palidez cutânea. Esse tipo de fácies é observada nas afecções renais difusas do rim, principalmente na síndrome nefrótica e na glomerulonefrite difusa aguda.

• Fácies leonina: Caracteriza-se por apresentar uma pele espessa e com uma enorme quantidade de lepromas, com tamanhos variados e confluentes. Além disso, o nariz fica espesso e alargado, os lábios são mais grossos e proeminentes, as bochechas e mente pela presença e nódulos ficam deformados e o supercílios caem. Esse tipo de fácies é produzida pelas lesões do mal de Hansen.

• Fácies adenoidiana: Caracteriza-se por apresentar um nariz afilado e uma boca sempre entreaberta. Geralmente presente em indivíduos de hipertrofia das adenoides.

• Fácies parkinsoniana: Caracteriza-se por ser um paciente com cabeça inclinada para frente e imóvel, o olhar é fixo, o supercílio é elevado e a expressão é de espanto. Esse tipo de fácies é observado em pacientes com síndrome ou na doença de parkinson.

• Fácies mongoloide: olhos oblíquos por consequência da prega cutânea formada no epicanto. O rosto é arredondado, a boca quase sempre fica entreaberta e a expressão de fisionomia é de baixa inteligência. Esse tipo de fácies é observado na trissomia do par 21(Síndrome de Down), causada por um defeito genético. (analise a imagem no resumo em PDF)

Atitude e/ou decúbito preferido no leito

-Deve ser avaliado também se o paciente possui uma atitude e/ou decúbito preferido no leito, que são atitudes ou posições adotadas pelo paciente no leito ou não, feitas por comodidade, alívio ou hábito. Sendo assim, pode-se classificar em voluntárias e involuntárias.

•Voluntárias: São aquelas em que o paciente adota por própria vontade, podem ser: ortopneica(adotada por pacientes com falta de ar, que fica sentado a beira do leito, com os pés apoiados no chão ou superfície qualquer com as mãos no colchão), a genupeitoral(joelho com o tronco fletido sobre as coxas e face sobre superfície, adotada por facilitar o enchimento do coração), a posição de cócoras, a parkinsoniana e os diferentes decúbitos (pode ser dorsal, lateral ou ventral).

• Involuntárias: São ações que independem da vontade do paciente. Podem ser: atitude passiva, o ortótono, o opistótono, o emprostótono, o pleurostótono e a posição em gatilho e torcicolo e mão pêndula da paralisia radial.

Movimentos involuntários

-A avaliação de movimentos involuntários, que podem ser voluntários ou involuntários, deve ser feito enquanto o paciente estiver na presença do médico. Os principais são:

• Tremores

• Movimentos coreicos (coreia)

• Movimentos atetósicos (atetose)

• Hemibalismo

• Mioclonias

• Mioquinias

• Asterix (flapping)

• Tiques

• Convulsões

• Tetania

• Fasciculações

• Discinesias orofaciais

• Distonias.

Distonias: Esses movimentos, semelhantes aos atetóides, apresentam como características principais o acometimento de regiões maiores do corpo, como tronco. Dessa forma, podem resultar em posturas contorcidas.

Enfisema Subcutâneo

Consiste na presença de bolhas de ar por baixo da pele. Para reconhecê-lo utiliza-se a técnica de palpação, onde o examinador deverá deslizar a mão sobre a região. Em caso positivo, ou seja, em que se tem a presença dessas bolhas de ar, o examinador irá apresentar uma sensação de crepitação, que é característica da presença de enfisema subcutâneo. Essas bolhas de ar podem se apresentar na região do tórax, provenientes de um pneumotórax ou até ocorrer por processos de gangrenas gasosas.

Circulação Colateral

Consiste na presença de circulação venosa anormal que é visível à inspeção da pele. Essa anormalidade é indicativa de certa dificuldade ou interrompimento do fluxo venoso por meio dos troncos venosos principais, são eles: veia cava inferior, veia cava superior, tronco braquicefálico, iliacas. Devido a esse interrompimento ou dificuldade no fluxo venoso, o sangue desvia colateralmente. É de extrema importância saber diferenciar circulação colateral de desenho venoso. O desenho venoso é possível visualizar em pessoas de cor e pele claras e finas, como crianças e idosos, e diferencia-se de circulação colateral pois possui topografia normal e pouco intensa. Ao se avaliar a presença de circulação colateral, o examinador deve analisar:

• Localização: A circulação colateral pode ser encontrada em diversas regiões como tórax, abdome, raiz de membros superiores e região cefálica.

• Direção do fluxo sanguíneo.Relação

• Existência de frêmitos e/ou sopros: Os frêmitos podem ser perceptíveis pelo tato e os sopros por meio da ausculta.

Ao se determinar a localização e a direção do fluxo sanguíneo dessa circulação colateral, classifica-se em: TIpo Braquicefálica, Tipo Cava Superior, Tipo Cava Inferior e Tipo Porta.

Edema

Consiste no excesso de líquido que se acumula no espaço intersticial ou no interior das células. Pode acometer qualquer região do organismo, mas, os edemas de maior interesse durante a busca semiológica, são os edemas cutâneos, o qual consiste na infiltração de líquido no espaço intersticial dos tecidos da pele e tecido celular subcutâneo. A investigação do edema deve-se iniciar no momento da anamnese, questionando sobre tempo de duração, localização e evolução. Para completar essa investigação, prossegue- se ao exame físico, onde serão avaliados:

• Localização e distribuição: O edema localizado é aquele que se restringe a um segmento/região do corpo, podendo ser um dos membros inferiores, um dos membros superiores ou qualquer outra região do corpo. Ao se excluir a possibilidade daquele edema ser localizado, passa-se a considerá-lo como edema generalizado. O edemas frequentemente acometem a região dos membros inferiores e deve-se atentar no acometimento de face e região pré-sacral.

• Intensidade: Aplica-se a seguinte técnica para determinação da intensidade do edema: realiza-se a compressão firme com a polpa digital do polegar ou do dedo indicador, de encontro a uma estrutura rígida subjacente à área em exame, como os ossos. Se houver edema, ao retirarmos o dedo visualiza-se uma depressão no local comprimido, chamada de fóvea. A intensidade do edema será determinada de acordo com a profundidade da fóvea que será graduada em cruzes de 1 até 4. Outras técnicas podem ser usadas para avaliar a magnitude do edema no paciente, são elas: Realizar a pesagem constante do paciente, pelo menos 1 vez ao dia e avaliar as variações que podem significar retenção ou eliminação de líquido; Medir bilateralmente e de forma simétrica o perímetro da região edemaciada de forma constante.

• Consistência: Para avaliar a consistência do edema utiliza-se a mesma técnica adotada para avaliar a intensidade, podendo ser definida como o grau de resistência encontrado ao se realizar a compressão do local edemaciado. A classificação do edema quanto à consistência, consiste em:

→ Edema mole: o qual é facilmente depressível e significa que a retenção de líquidos é de duração não muito longa e que o tecido celular subcutâneo está infiltrado de líquido.

→ Edema duro: apresenta maior resistência para obter a formação da fóvea, ou seja, é menos depressível. Indica a existência de proliferação de fibroblastos, por um edema de longa duração e que sofreu repetidos processos inflamatórios.

• Elasticidade: No momento em que se avalia a intensidade a consistência do edema, deve-se verificar também sua elasticidade que será avaliada pela sensação percebida pela compressão do dedo, além da volta da pele à posição de origem quando essa compressão termina. Dois tipos de edemas são encontrados de acordo com sua elasticidade:

→ Edema elástico: é aquele em que a pele retorna imediatamente à sua situação normal, ou seja, a fóvea formada dura pouquíssimo tempo. É um edema típico inflamatório.

→ Edema inelástico: é aquele em que a pele comprimida demora a voltar para a posição de origem, ou seja, a fóvea persiste por certo tempo.

• Temperatura da pele circunjacente: O examinador ao avaliar a temperatura da região circunjacente ao edema, utilizando o dorso dos dedos ou as costas das mãos, além de comparar sempre com a pele da vizinhança e da região homóloga. Realizando essa técnica pode-se classificar essa região de acordo com sua temperatura, da seguinte forma:

→ Pele de temperatura normal: onde a temperatura na região edemaciada não se altera.

→ Pele quente: indicativo de edema inflamatório.

→ Pele fria: indicativo de comprometimento da irrigação sanguínea daquela área.

• Sensibilidade da pele circunjacente: Para avaliar a sensibilidade da região circunjacente ao edema, deve- se realizar a manobra de digitopressão da área investigada. Assim, o edema poderá ser classificado em Doloroso é o edema cuja pressão provoca dor (indicativo de edema inflamatório), e Indolor, quando a dor não ocorre.

Outras alterações da pele adjacente: Pode ser investigada a mudança de coloração na região edematosa, em que pode-se notar sinais de palidez, cianose ou vermelhidão, sendo cada um indicativo de alguma alteração. Pode-se observar também, a textura e a espessura da pele. Exemplo: pele lisa e brilhante → edema recente e intenso; pele espessa → pacientes com edema de longa duração; pele enrugada → edema está sendo eliminado.

Temperatura Corporal

A temperatura interna do corpo permanece quase constante, mesmo quando exposto a extremos de frio ou de calor, graças ao aparelho termorregulador humano. Já a temperatura externa do corpo está suscetível às alterações ambientais.

• Locais de verificação da temperatura e valores normais: A temperatura corporal pode ser verificada por meio do termômetro clínico, que no Brasil é graduado em graus Celsius (°C). A temperatura corporal apresenta-se variável a depender do local em que será realizada a sua mensuração. Essa mensuração da temperatura pode ser realizada de forma: axilar, oral, retal, timpânico, arterial pulmonar, esofágico, nasofaringiano e vesical.

→ Temperatura axilar: 35,5 a 37°C, com média de 36 a 36,5°C

→ Temperatura bucal: 36 a 37,4°C

→ Temperatura retal: 36 a 3 7 ,5°C, ou seja, 0,5°C maior que a axilar.

Febre Quando a temperatura corporal está acima da faixa da normalidade por causas que influenciam os centros termorreguladores.

• Características da febre

A febre deve ser avaliada quanto:

- Início. Pode se apresentar de forma súbita ou gradual, podendo estar associada a outros sintomas como calafrio, inapetência, cefaléia e sudorese. -Intensidade. Tomando como base a temperatura axilar pode ser classificada em:

Febre leve ou febrícula: até 37,5°C Febre moderada: de 37,6° a 38,5°C Febre alta ou elevada: acima de 38,6°C.

-Duração. Não existe um consenso na literatura para definir uma febre prolongada mas ela é considerada quando a febre persiste por um tempo superior a 1 semana podendo ser contínua ou não.

-Modo de evolução. A avaliação da febre deve ocorrer por meio de registro, anotando 1 ou 2 vezes/dia, sendo mais comum pela manhã e à tarde. Classificam-se em:

Febre contínua: temperatura permanece sempre superior ao normal com variações de até 1°C e sem grandes oscilações;

Febre irregular ou séptica: apresenta-se com picos elevados intercalados por temperaturas baixas ou períodos de apirexia. Não possui caráter cíclico nas variações.

Febre remitente: ocorre hipertermia diária, com variações superiores a 1°C e sem períodos de apirexia.

Febre intermitente: a hipertermia é interrompida por um período de temperatura normal ou seja ocorre febre pela manhã, mas não ocorre à tarde ou então, ocorre em 1 dia a febre e no outro não. Em algumas situações a apirexia dura 2 dias. Sendo a primeira denomina de cotidiana, a segunda terçã e a última quartã. Um exemplo comum é a malária.

Febre recorrente ou ondulante: ocorre períodos de temperatura normal que pode durar dias ou semanas até que ocorra uma interrupção por temperatura elevada.

-Término. Classificam-se em:

Crise: desaparecimento de forma súbita da febre, podendo ocorrer sudorese profusa e prostração.

Lise: a hipertermia vai desaparecendo de forma gradual com diminuição dia a dia da temperatura, até atingir níveis normais.

• Causas de febre

A febre pode apresentar diversas etiologias dentre elas destacam-se:

-elevação da produção de calor corporal a exemplo do hipertireoidismo

- perda de calor que ocorre por bloqueio a exemplo da ausência congênita das glândulas sudoríparas

-lesões teciduais que podem ocorrer por infecções por microorganismos como bactérias e vírus ou trauma mecânico.

Hipotermia

É definida como uma diminuição da temperatura corporal caracterizada por temperatura axilar de até 35,5°C ou temperatura retal de até 36°C.

Se liga!!

Existe situações em que a hipotermia pode ser induzida como ocorre em cirurgias, choque, hemorragias, dentre outros.

Importante!!

Nem toda infecção tem como manifestação clínica á febre, sendo que a sua ausência pode estar associada a um pior prognóstico do paciente.

Postura

A postura do paciente deve ser observada a partir do momento em que ele entra no consultório e já pode indicar determinadas patologias. Classificam-se em:

Boa postura: o paciente assume uma postura de elevação da cabeça e do peito, achatamento do abdome inferior e curvatura posterior normal.

Postura sofrível: o paciente assume uma postura de leve inclinação da cabeça, achatamento do peito, protrusão abdominal e excesso de curvatura posterior.

Má postura: o paciente assume uma postura de proeminente inclinação da cabeça, depressão do peito, abdome acentuado e curvas posteriores intensamente exageradas.

Se liga!!

Alguns pacientes possuem patologias na coluna que podem alterar a sua postura e não ter relação com situações de sofrimento. Pode-se destacar:

- Cifose: deformação na porção dorsal da coluna, ocasionando uma concavidade anterior.

-Lordose: deformação da coluna que provoca encurvamento, ocasionando uma concavidade para posterior.

-Escoliose: deformação da coluna que promove um desvio lateral em relação ao eixo.

Importante!!

Com o advento da velhice o idoso pode assumir posturas em decorrência de patologias, determinados tratamentos ou de sequelas. Ocorre um deslocamento para frente da cabeça e diminuição da lordose lombar.

Biotipo

É definida como a reunião de todas as características morfológicas do paciente. Pode ser classificado como:

-Longilíneo: o indivíduo possui um alongamento do pescoço e membros, com o afilamento e achatamento do tórax, ângulo de Charpy( ângulo formado pelas últimas costelas) inferior a 90°, paniculo adiposo pobremente desenvolvido, musculatura delgada e estatura elevada.

-Mediolíneo: é considerado o indivíduo intermediário com uma relação de equilíbrio entre membros e tronco, equilibrio no desenvolvimento da musculatura e do panículo adiposo e ângulo de Charpy de 90°.

-Brevilíneo: o indivíduo se caracteriza por possuir um pescoço curto e grosso, aumento de volume e alargamento do tórax, encurtamento dos membros associado ao tronco, ângulo de Charpy superior a 90°, desenvolvimento da musculatura e espessamento do panículo adiposo.

Marcha

A marcha é definida como a forma de andar do indivíduo e tem grande relevância, pois podem estar associados a alterações neurológicas. A sua avaliação deve ocorre requisitando que o paciente caminhe a uma distância superior a 5 m indo e voltando, descalço, com abertura e fechamento dos olhos.

Importante!!

Com o advento da velhice o idoso pode possuir alterações da marcha independente da presença de patologia ou não.

REFERÊNCIAS:

PORTO, C.C. Semiologia Médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. p. 81-126.

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